Trong số những bệnh nhân từ 20 đến 50 tuổi, UTI ở phụ nữ thường gặp hơn gấp khoảng 50 lần. Ở phụ nữ trong nhóm tuổi này, hầu hết các UTI là viêm bàng quang hoặc là viêm thận bể thận. Ở nam giới cùng độ tuổi, hầu hết UTI là viêm niệu đạo hoặc là viêm tuyến tiền liệt. Tỉ lệ UTI tăng ở bệnh nhân > 50 tuổi, nhưng tỷ lệ mắc giữa nam và nữ giảm bởi vì tần suất phì đại tuyến tiền liệt tăng lên và can thiệp vào đường tiết niệu ở nam giới.

Sinh lý bệnh

Đường tiết niệu, từ thận đến lỗ miệng sáo, bình thường là vô trùng và đề kháng với vi khuẩn chí mặc dù thường xuyên bị bội nhiễm từ phần niệu đạo ngoài với vi khuẩn đại trực tràng. Cơ chế bảo vệ chủ yếu chống lại UTI là để bàng quang hoàn toàn rỗng trong khi đi tiểu. Các cơ chế khác để duy trì sự vô khuẩn của đường bao gồm tính acid của nước tiểu, van chống trào ngược bàng quang niệu quản, và các rào cản miễn dịch và hàng rào niêm mạc khác nhau.

Khoảng 95% UTI xuất hiện khi vi khuẩn lên niệu đạo vào bàng quang, và trong trường hợp viêm thận bể thận, vi khuẩn đi từ niệu quản lên thận. Phần còn lại của UTI là vi khuẩn đi theo đường máu. Nhiễm trùng toàn thân có thể là hậu quả của UTI, đặc biệt ở người cao tuổi.. Khoảng 6,5% trường hợp nhập viện nhiễm khuẩn huyết là do UTI.

Nhiễm trùng tiết niệu không phức tạp thường được coi là bệnh viêm bàng quang hay viêm thận bể thận ở những phụ nữ tiền mãn kinh mà không có bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của đường tiểu và những người không mang thai và không có triệu chứng đáng kể nào có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng hơn. Ngoài ra, một số chuyên gia cho rằng UTI không biến chứng ngay cả khi chúng ảnh hưởng đến phụ nữ sau mãn kinh hoặc bệnh nhân tiểu đường được kiểm soát tốt. Ở nam giới, hầu hết UTI xảy ra ở trẻ em hoặc người cao tuổi, là do bất thường giải phẫu hoặc do can thiệp dụng cụ vào đường niệu, và được coi là phức tạp, có biến chứng.

Các UTI hiếm xảy ra ở nam giới từ 15 đến 50 tuổi, thường ở nam giới có quan hệ tình dục không an toàn qua đường hậu môn, hoặc ở những người có dương vật không được cắt bao quy đầu, và chúng thường được xem là không biến chứng. Trên các đối tượng nam giới ở độ tuổi này nhưng có quan hệ tình dục đường hậu môn an toàn và chưa cắt bao quy đầu là rất hiếm gặp, thường được coi là nhiễm trùng tiết niệu phức tạp và cần phải đánh giá các bất thường về đường tiết niệu.

Nhiễm trùng tiết niệu phức tạp có thể liên quan đến giới tính ở mọi lứa tuổi. Nó thường được coi là viêm thận bể thận hay viêm bàng quang không đáp ứng đầy đủ các tiêu chí được xem là không phức tạp. Nhiễm trùng tiết niệu được coi là phức tạp nếu bệnh nhân là trẻ em, hoặc đang mang thai, hoặc có bất cứ điều nào sau đây:

• Bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của hệ tiết niệu và tắc nghẽn dòng nước tiểu

• Một bệnh kèm theo làm tăng nguy cơ nhiễm trùng hoặc kháng điều trị, chẳng hạn như tiểu đường kiểm soát kém, bệnh thận mãn tính, hoặc suy giảm miễn dịch.

• Có can thiệp thủ thuật đặt dụng cụ vào đường tiểu hoặc phẫu thuật đường tiết niệu gần đây

Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ tiến triển nhiễm trùng tiết niệu ở phụ nữ bao gồm:

• Quan hệ tình dục

• Sử dụng màng ngăn âm đạo và chất diệt tinh trùng

• Sử dụng kháng sinh

• Bạn tình mới

• Tiền sử có mẹ, chị, em ruột mắc nhiễm trùng đường niệu

• Tiền sử nhiễm trùng đường niệu tái phát

• UTI lần đầu ở người trẻ

Ngay cả việc sử dụng bao cao su có phủ chất diệt tinh trùng cũng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tiểu ở phụ nữ.

Nguy cơ gia tăng UTI ở phụ nữ sử dụng kháng sinh hoặc chất diệt tinh trùng có thể xảy ra do sự huỷ hoại hệ vi khuẩn chí bình thường ở âm đạo, cho phép phát triển quá mức Escherichia coli. Ở phụ nữ lớn tuổi, tình trạng đại tiện không tự chủ làm vùng tầng sinh môn thường xuyên bị nhiểm bẩn và tăng nguy cơ UTI.

Các bất thường về giải phẫu, cấu trúc và chức năng của hệ tiết niệu là những yếu tố nguy cơ gây UTI. Hậu quả chung của bất thường giải phẫu là trào ngược bàng quang niệu quản (VUR) ở 30-45% trẻ nhỏ có triệu chứng nhiễm trùng đường niệu. VUR thường do khiếm khuyết bẩm sinh gây ra tình trạng mất chức năng của van chống trào ngược bàng quang niệu quản. VUR cũng có thể được quan sát thấy ở những bệnh nhân có bàng quang thần kinh do chấn thương tủy hoặc sau khi phẫu thuật đường tiết niệu. Các bất thường giải phẫu khác dẫn đến UTI bao gồm van niệu đạo sau (bất thường tắc nghẽn bẩm sinh), chậm trưởng thành vùng cổ bàng quang, túi thừa bàng quang, và niệu đạo đôi (xem Tổng quan về Dị tật Hệ sinh dục Bẩm sinh). Các bất thường về cấu trúc và chức năng dẫn đến UTI thường liên quan đến tắc nghẽn dòng nước tiểu và rỗng bàng quang kém. Dòng nước tiểu có thể bị ảnh hưởng bởi sỏi và khối u. Việc làm rỗng bàng quang có thể khó khăn do rối loạn chức năng thần kinh (xem Bàng quang thần kinh), mang thai, sa tử cung, sa bàng quang, và phì đại tuyến tiền liệt. UTI do các yếu tố bẩm sinh thường biểu hiện sớm trong thời thơ ấu. Hầu hết các yếu tố nguy cơ khác phổ biến hơn ở người cao tuổi.

Các yếu tố nguy cơ khác của UTI bao gồm việc sử dụng các dụng cụ can thiệp vào đường niệu (ví dụ:, đặt ống thông bàng quang, đặt stent niệu đạo, soi bàng quang) và phẫu thuật.

Nguyên nhân

Các vi khuẩn thường gây viêm bàng quang và viêm thận bể thận là:

• Vi khuẩn đường ruột, thường là vi khuẩn kỵ khí gram âm (thường gặp).

• Vi khuẩn Gram dương (ít gặp hơn)

Trong đường sinh dục tiết niệu bình thường, chủng Escherichia coli có các yếu tố bám dính đặc hiệu với vùng biểu mô chuyển tiếp của bàng quang và niệu quản chiếm từ 75 đến 95% trường hợp. Các căn nguyên vi khuẩn gram âm đường ruột khác là Klebsiella hoặc là Proteus mirabilis, và đôi khi Pseudomonas aeruginosa. Trong số vi khuẩn Gram dương,

Staphylococcus saprophyticus có liên quan từ 5 đến 10% loại vi khuẩn gây UTIs. Vi khuẩn gram dương ít phổ biến hơn là Enterococcus faecalis (liên cầu nhóm D) và Streptococcus agalactiae (liên cầu nhóm B), có thể bị bội nhiễm, đặc biệt nếu chúng được phân lập từ bệnh nhân viêm bàng quang không biến chứng.

Ở bệnh nhân nằm viện,

E. coli chiếm khoảng 50% trường hợp. Các loài Gram âm Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, và Serratia chiếm khoảng 40%, và cầu khuẩn gram dương E. faecalis, S. saprophyticus, và Staphylococcus aureus chiếm phần còn lại.

Phân loại

Viêm niệu đạo Viêm niệu đạo do vi khuẩn (hoặc ký sinh trùng, vi rút, hoặc nấm) xảy ra khi các căn nguyên này nhân lên cấp tính hoặc mạn tính tại đoạn niệu đạo hành và niệu đạo dương vật của nam giới và toàn bộ niệu đạo của nữ giới. Các căn nguyên gây bệnh qua đường tình dục Chlamydia trachomatis (xem Nhiễm Clamydia, Mycoplasmal và Ureaplasmal), Neisseria gonorrhoeae (Xem Lậu cầu), Trichomonas vaginalis (xem Trichomoniasis), và vi-rút herpes simplex là căn nguyên phổ biến ở cả hai giới.

Viêm bàng quang

Viêm bàng quang là tình trạng nhiễm trùng bàng quang. Viêm bàng quang hay gặp ở phụ nữ, thường khởi phát sau quan hệ tình dục (viêm bàng quang tuần trăng mật), đa số là nhẹ và ít biến chứng. Ở nam giới, viêm bàng quang thường diễn biến phức tạp hơn, do căn nguyên đi ngược lên từ niệu đạo, hoặc tiền liệt tuyến, hoặc thứ phát sau can thiệp đặt dụng cụ vào niệu đạo.

Nguyên nhân phổ biến nhất của viêm bàng quang tái phát ở nam giới là viêm mạn tính tuyến tiền liệt.

Hội chứng niệu đạo cấp

Hội chứng niệu đạo cấp tính, xảy ra ở phụ nữ, là một hội chứng liên quan đến tiểu buốt, tiểu nhiều lần, và tiểu mủ (hội chứng tiểu buốt-tiểu mủ), do đó triệu chứng tương tự viêm bàng quang. Tuy nhiên, trong hội chứng niệu đạo cấp tính (không giống như ở bệnh viêm bàng quang), nuôi cấy nước tiểu thường là âm tính hoặc biểu hiện số khuẩn lạc thấp hơn tiêu chuẩn kinh điển để chẩn đoán nhiễm khuẩn bàng quang. Nguyên nhân gây viêm niệu đạo có thể do Chlamydia trachomatis và Ureaplasma urealyticum, những loại vi khuẩn không thể phát hiện trên nuôi cấy nước tiểu thường quy.

Các nguyên nhân không nhiễm trùng đã được đề xuất, nhưng các bằng chứng khẳng định vẫn chưa được kết luận rõ ràng, và hầu hết các nguyên nhân không nhiễm trùng thường ít hoặc không có hiện tượng tiểu mủ. Các nguyên nhân không nhiễm trùng có thể bao gồm các bất thường về giải phẫu (ví dụ như hẹp niệu đạo), bất thường về sinh lý (ví dụ rối loạn chức năng cơ đáy chậu), mất cân bằng hoóc môn (ví dụ viêm niệu đạo teo), chấn thương cục bộ, triệu chứng của hệ thống đường ruột, và viêm.

Vi khuẩn niệu không triệu chứng

Vi khuẩn niệu không triệu chứng là tình trạng không có triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể của UTI ở bệnh nhân, nhưng cấy nước tiểu có đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán UTI. Tiểu mủ có thể có hoặc không. Do không có triệu chứng, nên các vi khuẩn niệu được tìm thấy chủ yếu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao được sàng lọc, hoặc khi nuôi cấy nước tiểu vì các lý do khác.

Sàng lọc bệnh nhân có vi khuẩn niệu không triệu chứng được chỉ định cho những người có nguy cơ biến chứng nếu không được điều trị. Những bệnh nhân này bao gồm

• Phụ nữ mang thai từ 12 đến 16 tuần, hoặc nếu muộn hơn, vào lần khám thai đầu tiên (do nguy cơ UTI có triệu chứng, bao gồm viêm thận bể thận, trong khi mang thai; và hậu quả bao gồm cả sơ sinh nhẹ cân và sinh non) (Xem phần US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement.)

• Bệnh nhân đã có ghép thận trong vòng 6 tháng trước

• Bệnh nhi trào ngược bàng quang niệu quản

• Trước một số thủ thuật xâm lấn bộ phận sinh dục có thể gây chảy máu niêm mạc (ví dụ: cắt bỏ tuyến tiền liệt qua đường dẫn tinh)

Một số bệnh nhân (ví dụ như phụ nữ sau mãn kinh, bệnh nhân đái tháo đường kiểm soát tốt, bệnh nhân đang có dị vật như ống dẫn lưu thận qua da hay sonde tiểu) thường gặp nhiễm khuẩn đường tiết niệu không triệu chứng dai dẳng và đôi khi là tiểu mủ. Nếu họ không có triệu chứng, những bệnh nhân này không nên được sàng lọc thường xuyên, bởi vì họ có nguy cơ thấp. Ở những bệnh nhân đặt ống thông tiểu, việc điều trị vi khuẩn niệu không có triệu chứng thường không loại bỏ được vi khuẩn niệu và chỉ dẫn đến sự phát triển của các sinh vật kháng sinh.

Viêm thận bể thận cấp tính

Viêm thận bể thận là nhiễm khuẩn ở nhu mô thận. Thuật ngữ này không nên được sử dụng để mô tả bệnh ống kẽ thận trừ khi tình trạng nhiễm trùng được ghi nhận. Ở phụ nữ, khoảng 20% các trường hợp nhiễm khuẩn huyết mắc phải ở cộng đồng là do viêm thận bể thận. Viêm thận-bể thận là không phổ biến ở nam giới với một đường niệu bình thường. Trong 95% trường hợp viêm thận bể thận, nguyên nhân là sự xâm nhập của vi khuẩn ngược dòng qua đường niệu.

Mặc dù tắc nghẽn (ví dụ: hẹp, sỏi, khối u, bàng quang thần kinh, trào ngược bàng quang niệu quản) dẫn đến viêm thận bể thận, nhưng hầu hết phụ nữ bị viêm thận bể thận không có khiếm khuyết về chức năng hoặc giải phẫu có thể chứng minh. Ở nam giới, viêm thận bể thận thường do một số khiếm khuyết chức năng hoặc giải phẫu. Bệnh viêm bàng quang đơn thuần hoặc các khiếm khuyết giải phẫu có thể gây ra trào ngược. Nguy cơ ngược dòng của vi khuẩn sẽ tăng lên đáng kể khi có giảm nhu động niệu quản (ví dụ như trong thời gian mang thai, tắc nghẽn, hay do độc tố vi khuẩn gram âm). Bệnh viêm thận bể thận phổ biến ở trẻ em gái, phụ nữ mang thai sau khi đặt sonde bàng quang. Viêm thận bể thận nếu không do vi khuẩn ngược dòng đường niệu, thì thường là qua đường máu, đặc biệt là các vi khuẩn có độc tố như S. aureus, P. aeruginosa, Salmonella, và Candida.

Thận thường tăng kích thước vì bạch cầu đa nhân trung tính gây viêm và phù nề. Tình trạng nhiễm khuẩn là khu trú và không liên tục, bắt đầu từ vùng chậu đi lên tuỷ thận sau đó lan vào vùng vỏ thận tạo hình ảnh tổn thương hình chêm. Các tế bào viêm xuất hiện trong vòng vài ngày, và vùng tủy và vùng dưới vỏ của thận có thể hình thành các ổ áp xe. Thường là vùng nhu mô bình thường của thận nằm xen giữa các ổ nhiễm trùng.

Hoại tử nhú thận có thể là bằng chứng của viêm thận bể thận cấp liên quan đến bệnh đái tháo đường, tắc nghẽn, bệnh hồng cầu hình liềm, viêm thận bể thận ở những bệnh nhân ghép thận, viêm thận bể thận do nấm candida, hoặc bệnh thận do thuốc giảm đau.

Mặc dù viêm thận bể thận cấp thường liên quan đến vết sẹo thận ở trẻ em, nhưng sẹo ở người lớn không thể phát hiện được khi không có trào ngược hoặc tắc nghẽn.

Triệu chứng và Dấu hiệu

Bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân bị bàng quang thần kinh, hoặc phải đặt lưu thông tiểu có thể có các biểu hiện của nhiễm trùng huyết và mê sảng mà không có các triệu chứng của đường tiết niệu.

Khi có triệu chứng, chúng có thể không tương quan với vị trí nhiễm khuẩn của đường niệu vì có sự chồng lấp các triệu chứng; tuy nhiên, có một cái nhìn tổng thể là rất hữu ích.

Trong viêm niệu đạo, các triệu chứng chính là tiểu buốt, chảy dịch niệu đạo, và thường gặp chủ yếu ở nam giới. Chất dịch tiết đó có thể là mủ, dịch trắng, hoặc dịch nhầy. Dịch tiết có đặc điểm như dịch mủ không có sự khác biệt giữa nguyên nhân gây viêm niệu đạo do lậu và không do lậu.

Viêm bàng quang khởi phát thường là đột ngột, điển hình là tiểu nhiều lần, tiểu gấp, và nóng rát hoặc đau khi đi tiểu với một lượng nước tiểu rất ít. Chứng tiểu đêm, đau trên xương mu và đau thắt lưng thường rất phổ biến. Nước tiểu thường đục, và đái máu vi thể (hiếm khi đái máu đại thể) có thể xảy ra. Sốt nhẹ có thể có. Tiểu hơi (tiểu có bọt khí trong nước tiểu) có thể xảy ra khi có nhiễm trùng do dò bàng quang-ruột hoặc dò bàng quang-âm đạo hoặc viêm bàng quang do vi khuẩn sinh hơi.

Với viêm thận bể thận cấp, các triệu chứng có thể giống như viêm bàng quang. Một phần ba số bệnh nhân có biểu hiện tiểu gấp và tiểu khó. Tuy nhiên, với viêm thận bể thận, các triệu chứng thường bao gồm rét run, sốt, đau vùng hông lưng, đau quặn bụng, buồn nôn, và nôn. Nếu bụng mềm,hoặc thành bụng mỏng thỉnh thoảng có thể sờ thấy thận to và đau khi chạm. Vỗ hông lưng dương tính thường xuất hiện ở phía bên bị bệnh. Trong nhiễm trùng đường tiểu ở trẻ em, các triệu chứng thường ít và không điển hình.

Chẩn đoán

• Xét nghiệm nước tiểu

• Đôi khi cấy nước tiểu

Chẩn đoán bằng nuôi cấy không phải lúc nào cũng cần thiết. Nếu được thực hiện, chẩn đoán bằng nuôi cấy đòi hỏi phải có biểu hiện vi khuẩn niệu đáng kể trong mẫu nước tiểu được lấy đúng cách.

Cách lấy mẫu nước tiểu

Nếu nghi ngờ bệnh lây truyền qua đường tình dục (STD), cần lấy phiến đồ dịch niệu đạo trước khi đi tiểu. Sau đó lấy mẫu nước tiểu sạch hoặc lấy qua ống thông tiểu. Để có được một mẫu nước tiểu sạch, lấy mẫu nước tiểu giữa dòng, lỗ niệu đạo ngoài được rửa bằng nước tẩy rửa nhẹ hoặc xà phòng nhẹ không có tác dụng sát khuẩn, sau đó lau khô. Việc tiếp xúc giữa dòng nước tiểu với niêm mạc nên được giảm thiểu bằng cách mở rộng môi lớn ở nữ giới và kéo ra phía sau lớp da bao quy đầu ở nam giới. 5 mL nước tiểu đầu tiên không lấy; 5-10 mL tiếp theo được thu thập trong một lọ bệnh phẩm vô khuẩn. Mẫu nước tiểu lấy qua sonde tiểu được ưu tiên lựa chọn hơn ở phụ nữ lớn tuổi (thường gặp khó khăn trong việc lấy mẫu nước tiểu sạch) và ở phụ nữ bị hành kinh hoặc ra khí hư âm đạo. Nhiều bác sĩ lâm sàng cũng sử dụng ống thông tiểu để lấy mẫu xét nghiệm nếu việc đánh giá bao gồm cả thăm khám vùng chậu. Chẩn đoán bệnh ở các bệnh nhân có ống sonde lưu lâu dài được thảo luận ở một chương khác

(xem Nhiễm trùng đường tiết niệu do vi khuẩn ở bệnh nhân có bàng quang C...).

Nên tiến hành xét nghiệm, đặc biệt là nuôi cấy, trong vòng 2 giờ kể từ khi lấy mẫu; nếu không, mẫu phải được bảo quản lạnh.

Các xét nghiệm nước tiểu

Xét nghiệm vi thể bằng kính hiển vi là hữu ích nhưng không có tính chẩn đoán xác định. Tiểu mủ được định nghĩa là ≥ 8 tế bào bạch cầu (WBCs)/mcL với mẫu nước tiểu không li tâm, tương ứng với 2 đến 5 WBCs/vi trường với mẫu cặn nước tiểu. Hầu hết những bệnh nhân nhiễm trùng thực sự sẽ có > 10 WBCs/mcL. Sự hiện diện của vi khuẩn trong khi không có tiểu mủ, đặc biệt là khi có nhiều chủng được tìm thấy, thường do bội nhiễm trong quá trình lấy mẫu. Đái máu vi thể xảy ra ở trên 50% bệnh nhân, nhưng đái máu đại thể ít phổ biến hơn. Trụ bạch cầu, loại trụ có thể đòi hỏi nhuộm đặc biệt để phân biệt với trụ tế bào ống thận, chỉ ra một phản ứng viêm; chúng có thể có mặt trong viêm thận bể thận, viêm cầu thận, và viêm kẽ ống thận không nhiễm trùng.

Bệnh nhân có thể có tiểu mủ khi không có vi khuẩn niệu, ví dụ, nếu bệnh nhân có sỏi thận, u thận, viêm ruột thừa, viêm đại tràng hoặc nếu mẫu bị nhiễm bạch cầu từ âm đạo. Những đối tượng phụ nữ tiểu buốt và tiểu mủ nhưng không có vi khuẩn niệu đáng kể được coi là có hội chứng niệu đạo hoặc hội chứng tiểu buốt-tiểu mủ.

Kiểm tra bằng que thử cũng thường được sử dụng. Nitrite niệu dương tính trên một mẫu nước tiểu tươi (sự nhân lên của vi khuẩn trong lọ đựng bệnh phẩm khiến kết quả không đáng tin cậy nếu mẫu không được xét nghiệm nhanh) rất đặc hiệu đối với UTI, nhưng xét nghiệm không nhạy. Các thử nghiệm men esterase của bạch cầu rất đặc hiệu với sự hiện diện của > 10 WBCs/mcL và khá nhạy. Ở phụ nữ trưởng thành mắc UTI không phức tạp với các triệu chứng điển hình, hầu hết các bác sỹ lâm sàng đều cho rằng xét nghiệm dương tính trên soi kính hiển vi và que thử là đủ; trong những trường hợp này, việc tìm ra các căn nguyên cụ thể dựa vào nuôi cấy dường như không làm thay đổi cách điều trị nhưng sẽ tăng chi phí đáng kể.

Cấy nước tiểu được khuyến cáo ở những bệnh nhân có các đặc điểm và triệu chứng gợi ý UTI phức tạp hoặc chỉ định điều trị vi khuẩn niệu. Dưới đây là các trường hợp được khuyến cáo:

• Phụ nữ mang thai

• Phụ nữ sau mãn kinh

• Đàn ông

• Trẻ trước tuổi dậy thì

• Bệnh nhân có dị dạng đường niệu hoặc can thiệp thủ thuật đặt dụng cụ vào đường niệu gần đây

• Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch hoặc có các bệnh phối hợp

• Bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý viêm thận bể thận hoặc nhiễm khuẩn huyết

• Bệnh nhân nhiễm trùng tiết niệu tái phát (≥ 3 lần/năm)

Các mẫu nước tiểu có lượng lớn các tế bào biểu mô được coi là bị nhiễm bẩn và không giúp ích cho việc nuôi cấy. Một mẫu nước tiểu không bị nhiễm bẩn mới được dùng để nuôi cấy. Nuôi cấy mẫu nước tiểu buổi sáng có nhiều khả năng phát hiện UTI. Các mẫu nước tiểu được để ở nhiệt độ phòng > 2 giờ có thể mang lại kết quả đếm khuẩn lạc cao giả tạo do sự nhân lên của vi khuẩn. Tiêu chuẩn nuôi cấy dương tính bao gồm việc phân lập một chủng vi khuẩn duy nhất từ mẫu nước tiểu giữa dòng sạch, hoặc mẫu nước tiểu dẫn lưu trực tiếp từ bàng quang.

Trong trường hợp vi khuẩn niệu không triệu chứng,các tiêu chuẩn về nuôi cấy dương tính dựa trên hướng dẫn của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (xem Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults ) là:

• Hai mẫu nước tiểu sạch liên tiếp (đối với nam giới cần một mẫu) cho kết quả cùng 1 chủng vi khuẩn được phân lập với số khuẩn lạc >105/mL

• Với cả nữ hoặc nam, mẫu nước tiểu lấy trực tiếp qua ống thông tiểu, phân lập được một chủng vi khuẩn với số khuẩn lạc > 102/mL

Trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng, tiêu chuẩn nuôi cấy là:

• Viêm bàng quang không phức tạp ở phụ nữ: > 103/mL

• Viêm bàng quang không phức tạp ở phụ nữ: > 102/mL (This quantification may be considered to improve sensitivity to E. coli.)

• Viêm thận bể thận cấp, không phức tạp ở phụ nữ: > 104/mL

• UTI phức tạp:> 105/mL ở phụ nữ; hoặc > 104/mL ở nam giới hoặc mẫu lấy từ ống sonde tiểu ở phụ nữ

• Hội chứng niệu đạo cấp:> 102/mL với một chủng vi khuẩn duy nhất Kết quả nuôi cấy dương tính, bất kể số khuẩn lạc là bao nhiêu, trong một mẫu thu được bằng chọc bàng quang trên xương mu nên được coi là dương tính thật. Với mẫu nước tiểu giữa dòng, E. coli có thể vẫn là căn nguyên thực sự nếu nó mọc lên cùng với phức hợp các vi khuẩn khác (1). Đôi khi nhiễm trùng đường niệu xuất hiện dù số lượng khuẩn lạc thấp, có thể là do điều trị kháng sinh trước đó, nước tiểu pha loãng (tỉ trọng < 1,003), hoặc tắc nghẽn dòng chảy của nước tiểu trong trường hợp bị viêm nặng. Việc lặp lại nuôi cấy cải thiện độ chính xác chẩn đoán dương tính, nghĩa là, có thể phân biệt giữa hiện tượng bội nhiễm và kết quả dương tính thật.

Vị trí nhiễm trùng

Sự phân biệt về lâm sàng giữa nhiễm trùng đương tiết niệu cao và thấp là điều không thể trên nhiều bệnh nhân, và thường không được khuyến khích. Khi bệnh nhân bị sốt cao, vỗ hông lưng dương tính và tiểu mủ đại thể với trụ bạch cầu, nhiều khả năng chẩn đoán là viêm thận bể thận. Đáp ứng của bệnh nhân với một đợt điều trị kháng sinh ngắn ngày là phương thức chẩn đoán không xâm lấn tốt nhất để phân biệt giữa nhiễm trùng bàng quang hay nhiễm trùng thận. Nếu nước tiểu không hết vi khuẩn sau 3 ngày điều trị, cần hướng đến chẩn đoán viêm thận bể thận.

Các triệu chứng tương tự như viêm bàng quang và viêm niệu đạo có thể xảy ra ở bệnh nhân viêm âm đạo, nó có thể là nguyên nhân tiểu buốt do dòng nước tiểu đi qua môi lớn bị viêm.

Viêm âm đạo thường được phân biệt bởi sự xuất hiện khí hư, mùi khó chịu và đau khi giao hợp.

Nam giới có triệu chứng viêm bàng quang không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh thông thường viêm tuyến tiền liệt.

Kiểm tra khác Bệnh nhân nặng cần đánh giá nhiễm trùng huyết với các xét nghiệm như tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, điện giải đồ, lactate, urê máu, creatinine, và cấy máu.

Bệnh nhân bị đau bụng hoặc bụng đau khi sờ nắn cần được đánh giá để tìm kiếm các nguyên nhân khác gây đau bụng cấp tính.

Bệnh nhân có tiểu buốt/tiểu mủ nhưng không có vi khuẩn niệu nên được xét nghiệm tìm căn nguyên gây bệnh lây truyền qua đường tình dục, đặc biệt sử dụng xét nghiệm phân tử với bệnh phẩm lấy từ niệu đạo và cổ tử cung (xem Nhiễm Chlamydia: Chẩn đoán).

Hầu hết người lớn không cần phải đánh giá các bất thường về cấu trúc trừ khi có những dấu hiệu sau:

• Bệnh nhân có ≥ 2 đợt viêm thận bể thận.

• Nhiễm trùng có biến chứng.

• Nghi ngờ sỏi thận.

• Đái máu đại thể nhưng không đau hoặc suy thận cấp mới xuất hiện.

• Sốt kéo dài ≥ 72 giờ. Chẩn đoán hình ảnh đường tiết niệu bao gồm siêu âm, CT, và UIV.

Đôi khi, cần tiến hành chụp niệu đạo bàng quang khi tiểu tiện, chụp niệu đạo ngược dòng, hoặc soi bàng quang. Thăm dò đường niệu thường quy là không cần thiết ở phụ nữ bị viêm bàng quang có triệu chứng hoặc viêm bàng quang tái phát không có triệu chứng, bởi vì các kết quả này không ảnh hưởng đến liệu trình điều trị. Trẻ em bị nhiễm trùng tiết niệu thường cần chẩn đoán hình ảnh. Tham khảo chẩn đoán 1. Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, Stapleton AE: Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women. N Engl J Med 369(20):1883-1891, 2013.

Điều trị

• Kháng sinh

• Đôi khi là phẫu thuật (ví dụ, dẫn lưu ổ áp xe, sửa chữa các dị tật cấu trúc, hoặc giải quyết tình trạng tắc nghẽn) Tất cả các dạng nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng đều phải dùng kháng sinh. Đối với bệnh nhân tiểu buốt khó chịu, phenazopyridine có thể giúp kiểm soát các triệu chứng cho đến khi kháng sinh phát huy tác dụng (thường là trong vòng 48 giờ).

Lựa chọn kháng sinh nên dựa vào bệnh sử của bệnh nhân và tiền sử dị ứng, kháng kháng sinh, tính sẵn có và giá kháng sinh, và khả năng dung nạp của bệnh nhân và khả năng cung ứng thuốc thay thế khi thất bại điều trị. Khả năng kháng kháng sinh cũng cần được xem xét.

Khi có kết quả cấy nước tiểu, việc lựa chọn thuốc kháng sinh nên thay đổi: nhạy với vi khuẩn đó, và phổ hẹp nhất có hiệu quả chống lại mầm bệnh đã được xác định.

Phẫu thuật thường được chỉ định cho tắc nghẽn đường tiết niệu, bất thường giải phẫu, và tổn thương đường tiết niệu do bệnh thần kinh như chèn ép tủy sống.

Giải quyết tình trạng tắc nghẽn đường tiểu bằng việc dẫn lưu giúp soát nhiễm trùng tiết niệu nhanh chóng. Đôi khi, áp xe vỏ thận hoặc áp xe quanh thận cần phải phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe. Việc chỉ định can thiệp dụng cụ vào đường tiết niệu dưới nên hạn chế nhất có thể.

Thao tác vô trùng khi đặt dụng cụ vào đường tiểu và điều trị kháng sinh trong 3 đến 7 ngày sau đó có thể dự phòng nhiễm trùng nặng đe doạ đến tính mạng.

Viêm niệu đạo

Những bệnh nhân đang trong độ tuổi hoạt động tình dục có các triệu chứng đường niệu thường được điều trị giả định cho những trường hợp đang chờ kết quả xét nghiệm căn nguyên lây truyền qua đường tình dục.

Một phác đồ điển hình là ceftriaxone 250 mg tiêm bắp cộng với azithromycin 1 g uống 1 lần duy nhất hoặc doxycycline 100 mg uống 2 lần/ngày trong 7 ngày. Tất cả bạn tình trong vòng 60 ngày cần được khám kiểm tra. Nam giới được chẩn đoán bị viêm niệu đạo nên được xét nghiệm HIV và giang mai theo Trung tâm Kiểm soát và phòng chống Bệnh tật năm 2015 Hướng dẫn điều trị bệnh lây truyền qua tình dục.

Viêm bàng quang

Điều trị ưu tiên của viêm bàng quang không biến chứng là nitrofurantoin 100 mg uống 2 lần/ngày trong 5 ngày (chống chỉ định nếu độ thanh thải creatinin < 60 mL/phút), trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) 160/800 mg uống 2 lần/ngày trong 3 ngày, hoặc fosfomycin 3 g uống một lần duy nhất.

Những lựa chọn ít dùng hơn bao gồm fluoroquinolone hoặc kháng sinh nhóm beta-lactam. Nếu viêm bàng quang tái phát trong vòng một hoặc hai tuần, có thể sử dụng kháng sinh phổ rộng hơn (ví dụ như fluoroquinolone) và cần phải nuôi cấy nước tiểu. Viêm bàng quang phức tạp nên được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng được chọn dựa trên các căn nguyên phổ biến theo vùng và các mô hình đề kháng và điều chỉnh dựa trên kết quả nuôi cấy.

Các bất thường đường niệu cũng phải được giải quyết.

Hội chứng niệu đạo cấp

Điều trị phụ thuộc vào kết quả lâm sàng và kết quả nuôi cấy nước tiểu:

• Trên đối tượng phụ nữ tiểu buốt, tiểu mủ và số khuẩn lạc phát triển > 102/mL, cấy nước tiểu xuất hiện một chủng vi khuẩn duy nhất có thể được điều trị như đối với viêm bàng quang không phức tạp.

• Đối tượng phụ nữ có biểu hiện tiểu buốt, tiểu mủ, không có vi khuẩn niệu nên được đánh giá tìm nguyên nhân STD (bao gồm cả N. gonorrhoeae và C. trachomatis).

• Đối tượng phụ nữ có biểu hiện tiểu buốt nhưng không tiểu mủ, cũng không tìm thấy vi khuẩn niệu không được coi là có hội chứng niệu đạo thực sự.

Những bệnh nhân này nên được khảo sát tìm kiếm các nguyên nhân gây đái buốt không do nhiễm trùng. Đánh giá có thể bao gồm điều trị thử, ví dụ như điều chỉnh hành vi (ví dụ, liệu pháp phản hồi sinh học và thư giãn cơ đáy chậu), phẫu thuật (hẹp niệu đạo) và điều trị thuốc (ví dụ hooc môn thay thế cho các trường hợp nghi ngờ viêm niệu đạo thể teo, thuốc gây tê, thuốc chống co thắt).

Vi khuẩn niệu không triệu chứng

Thông thường, không nên điều trị nhiễm trùng niệu không triệu chứng ở bệnh nhân đái tháo đường, bệnh nhân cao tuổi, hoặc bệnh nhân đặt ống thông bàng quang lưu.

Tuy nhiên, bệnh nhân có nguy cơ biến chứng từ nhiểm khuẩn niệu không triệu chứng (xem Vi khuẩn niệu không triệu chứng) nên điều trị nguyên nhân và kháng sinh được lựa chọn như với viêm bàng quang.

Ở phụ nữ có thai, chỉ có một vài loại kháng sinh có thể an toàn khi sử dụng. Các thuốc beta-lactam, sulfonamid và nitrofurantoin đường uống được xem là an toàn trong thời kỳ đầu thai nghén, nhưng trimethoprim nên tránh dùng trong 3 tháng đầu của thai kỳ,và sulfamethoxazole nên tránh dùng trong 3 tháng cuối thai kỳ, đặc biệt là sắp sinh.

Bệnh nhân có các vấn đề tắc nghẽn chưa giải quyết được (ví dụ như sỏi, trào ngược) có thể cần điều trị kháng sinh dài ngày.

Viêm thận bể thận cấp tính

Kháng sinh là bắt buộc.

Có thể điều trị ngoại trú bằng kháng sinh đường uống nếu thoả mãn tất cả các tiêu chuẩn sau:

• Bệnh nhân kỳ vọng tuân thủ điều trị

• Bệnh nhân có hệ miễn dịch tốt

• Bệnh nhân không buồn nôn hoặc ói mửa hoặc không có dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn hoặc nhiễm khuẩn huyết

• Bệnh nhân không có các yếu tố gợi ý UTI phức tạp Ciprofloxacin 500 mg đường uống 7 lần/ngày trong 750 ngày và levofloxacin 5 mg đường uống một lần/ngày trong 1 ngày là kháng sinh được lựa chọn đầu tay nếu < 10% of the uropathogens in the community are resistant. A 2nd option is usually trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) 160/800 mg orally twice a day for 14 days. However, local sensitivity patterns should be considered because in some parts of the US, > 20% E. coli có khả năng kháng sulfa. Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn điều trị ngoại trú nên nằm viện và được điều trị bằng đường tiêm dựa trên cơ sở độ nhạy theo vùng địa phương.

Thuốc kháng sinh được lựa chọn hàng đầu là fluroquinolones được bài tiết qua thận, chẳng hạn như ciprofloxacin và levofloxacin. Các lựa chọn khác như ampicillin cộng với gentamicin, aminoglycoside plazomicin, (1)cephalosporin phổ rộng (ví dụ ceftriaxone, cefotaxime, cefepime), aztreonam, beta-lactam/ức chế beta-lactamase kết hợp (ampicillin/sulbactam, ticarcillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam) và imipenem/cilastatin, thường được dùng cho những bệnh nhân viêm thận bể thận phức tạp hơn (ví dụ như tắc nghẽn, sỏi, vi khuẩn kháng thuốc hoặc nhiễm trùng bệnh viện) hoặc đặt dụng cụ đường tiểu gần đây.

Thuốc được sử dụng liên tục qua đường tĩnh mạch cho đến khi hết sốt và các dấu hiệu lâm sàng cải thiện. Ở > 80% bệnh nhân, các triệu chứng cải thiện trong vòng 72 giờ.

Sau đó, bệnh nhân có thể bắt đầu dùng thuốc đường uống, và bệnh nhân có thể được xuất viện sau một đợt điều trị từ 7 đến 14 ngày. Các trường hợp phức tạp bắt buộc phải điều trị dài hơn bằng kháng sinh đường tĩnh mạch với tổng thời gian từ 2 đến 3 tuần, đồng thời cần phẫu thuật sửa chữa các dị dạng giải phẫu đường niệu. Cân nhắc điều trị ngoại trú ở phụ nữ mang thai bị viêm thận bể thận, nhưng chỉ khi triệu chứng nhẹ, theo dõi chặt chẽ, và thời gian mang thai (tốt nhất) là < 24 tuần. Điều trị ngoại trú với cephalosporin (ví dụ như ceftriaxone 1 đến 2 g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, sau đó cephalexin 500 mg uống 4 lần/ngày trong 10 ngày). Nếu không, thuốc kháng sinh đường tĩnh mạch được lựa chọn hàng đầu bao gồm cephalosporins, aztreonam, hoặc ampicillin cộng gentamicin. Nếu viêm thận bể thận nặng, khả năng phải dùng piperacillin/tazobactam hoặc meropenem. Fluoroquinolones và TMP/SMX nên tránh.

Vì tình trạng tái phát rất phổ biến, một số tác giả khuyên nên dự phòng sau khi nhiễm trùng cấp có thể được giải quyết với nitrofurantoin 100 mg đường uống, hoặc cephalexin 250 mg đường uống mỗi đêm trong suốt thời gian còn lại của thai kỳ và 4-6 tuần sau đẻ.

Phòng ngừa Ở phụ nữ bị viêm đường tiết niệu ≥ 3 lần/năm, các liệu pháp thay đổi hành vi được khuyến cáo, bao gồm việc tăng cường uống nước, tránh sử dụng chất diệt tinh trùng và sử dụng màng ngăn, không nhịn tiểu, vệ sinh sạch sẽ sau khi đi vệ sinh, tránh thụt rửa và đi tiểu ngay sau khi quan hệ tình dục.

Mặc dù một số bằng chứng cho thấy các sản phẩm từ cây việt quất ngăn ngừa UTI ở phụ nữ, một số khác thì không; không rõ liều tối ưu; và chúng có thể có lượng oxalat cao (có thể làm tăng nguy cơ sỏi oxalat). Do đó, hầu hết các chuyên gia không khuyên sử dụng các sản phẩm từ cây việt quất để dự phòng UTI có triệu chứng ở phụ nữ.

Nếu những biện pháp này không thành công, cần phải xem xét điều trị dự phòng kháng sinh. Sự lựa chọn thông thường là dự phòng bằng kháng sinh liên tục và sau khi quan hệ tình dục. Dự phòng liên tục thường bắt đầu với một thử nghiệm 6 tháng. Nếu UTI tái phát sau 6 tháng điều trị dự phòng, dự phòng có thể được sử dụng lại trong 2 hoặc 3 năm. Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào tính nhạy cảm với vi khuẩn trước đó. Các lựa chọn thông thường là TMP/SMX 40/200 mg đường uống 1 lần/ngày hoặc 3 lần/tuần, nitrofurantoin 50 hoặc 100 mg uống một lần/ngày, cephalexin 125 đến 250 mg uống một lần/ngày, và fosfomycin 3 g uống mỗi 10 ngày. Fluoroquinolones có hiệu quả nhưng thường không được khuyến cáo vì tỷ lệ kháng ngày càng tăng.

Ngoài ra, fluoroquinolone cũng không chống chỉ định ở phụ nữ có thai và trẻ em. Nitrofurantoin là chống chỉ định nếu độ thanh thải creatinin < 60 mL/min. Long-term use can rarely cause damage to the lungs, liver, and nervous system. Methenamine has been demonstrated to be efficacious in the prevention of UTI in older adults with CrCl > 30 ml/phút (1). Dự phòng sau quan hệ tình dục ở phụ nữ có thể có hiệu quả hơn nếu UTIs là tạm thời liên quan đến quan hệ tình dục.

Thông thường, một liều duy nhất của một trong những loại thuốc dùng để dự phòng liên tục (trừ Fosfomycin) có hiệu quả.

Tránh thai được khuyên cho phụ nữ sử dụng fluoroquinolone vì những thuốc này có thể gây hại cho thai nhi. Mặc dù mối lo ngại tồn tại rằng kháng sinh có thể làm giảm hiệu quả của thuốc tránh thai uống, các nghiên cứu về dược động học không cho thấy ý nghĩa thống kê hoặc kết quả nhất quán.

Tuy nhiên, một số chuyên gia vẫn khuyên phụ nữ sử dụng thuốc tránh thai đường uống nên sử dụng thêm màng ngăn tránh thai khi đang dùng kháng sinh. Ở phụ nữ có thai, phòng ngừa hiệu quả UTI cũng tương tự như ở phụ nữ không mang thai, bao gồm cả việc sử dụng dự phòng sau quan hệ.

Các bệnh nhân phù hợp bao gồm những người có viêm thận bể thận cấp tính trong thời kỳ mang thai, bệnh nhân > 1 lần nhiễm trùng đường niệu (mặc dù đã điều trị) hoặc vi khuẩn niệu trong suốt thời kỳ có thai, và những bệnh nhân cần điều trị dự phòng UTI tái phát trước khi mang thai.

Ở phụ nữ sau mãn kinh, dự phòng kháng sinh tương tự như đã mô tả trước đó. Thêm vào đó, liệu pháp estrogen cũng làm giảm đáng kể tỉ lệ UTI tái phát ở những phụ nữ bị viêm âm đạo thể teo hoặc viêm niệu đạo thể teo.

Những thông tin cung cấp trong bài viết của Bệnh viện Đa khoa Nhân Đức chỉ có tính chất tham khảo, không thay thế cho việc chẩn đoán hoặc điều trị y khoa.

Để biết thêm thông tin chi tiết hoặc có thắc mắc cần giải đáp, bạn vui lòng liên hệ với chúng tôi theo địa chỉ: CÔNG TY CP. BỆNH VIỆN QUỐC TẾ NHÂN ĐỨC

Địa chỉ: Khu Lãm Làng, P. Vân Dương, TP. Bắc Ninh

Tel: 1900636255, Hotline: 0888456115

Email: clinic.nhanduc@gmail.com

Wedsite: http://benhvienquoctenhanduc.com

http://benhvienquoctenhanduc.com/benh-dau-mat-do-o-tre-em-cha-me-can-luu-y

http://benhvienquoctenhanduc.com/benh-soi-o-tre-em

http://benhvienquoctenhanduc.com/tam-soat-dieu-tri-som-cac-di-chung-hau-covid

Thẻ bài viết:

• 10 mốc khám và siêu âm thai sản phụ cần lưu ý

• Những điều cần biết khi mang thai để tốt cho con khỏe cho mẹ

• BỆNH PHỤ KHOA LÀ GÌ? NGUYÊN NHÂN

• DẤU HIỆU VÀ CÁCH CHỮA TRỊ.